[新聞] 到醫美診所就診,哪些情況保險會賠、哪些不會?

錢夫人在樹樹醫院附設的醫美中心,進行全身大改造,術後為了照料整型傷口,便在醫院住了三個晚上,出院之後,錢夫人拿著收據,向保險公司申領醫療理賠,保險公司卻以這次住院,是醫療險中的除外責任,拒絕理賠。錢夫人這時才知道,原來醫療險有所謂的「除外責任」。

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醫療險中的除外責任
要符合住院醫療險的理賠範圍,最重要的是,需經醫師認定為必要性醫療而住院,保險公司才予以理賠,但有些情況,並不在保險公司的理賠範圍內,而這些情況就稱為除外責任。

以下依日額給付型,以及實支實付型的住院醫療費用保險單示範條款為例,介紹醫療險的除外責任。
因原因所發生的除外責任
1、被保人故意行為(包括自殺及自殺未逐):
被保人蓄意導致自己受傷,保險公司不負後續醫療費的賠償責任。如小明情場不順,拿美工刀割腕自殺,送醫急救後住院,保險公司認定小明屬故意自殘行為,故不理賠。

2、被保人犯罪行為:
如小明行竊,不小心被狗咬傷而送醫住院,其事故原因是出於行竊之犯罪行為,故不理賠。

3、被保人非法施用防治毒品相關法令所稱之毒品:
被保人施打毒品,如小明吸毒過量,以致身體無法負荷,入院急救,保險公司是不理賠的。

因事故所發生的除外責任
1、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所做之必要整型,不在此限:
美容及外科整型,屬於個人自由,非必要性醫療,如錢夫人為了愛美而整型,保險公司是不用理賠的;倘若錢夫人是遭遇車禍,鼻子因而粉碎性骨折,得透過手術重建、整型,才能恢復基本功能,這類必要性醫療,保險公司就不得因此拒賠。

2、外觀可見的天生畸形:
如小明天生擁有唇顎裂,後來為了修復而住院動手術。因唇顎裂屬於天生畸形,故保險公司不予理賠。

3、健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理,或養老之非以直接診治病人為目的:
如小明的外婆,為了做全身健檢而住院,非屬診治行為,故保險公司也不予理賠。

4、懷孕、流產、分娩及其併發症:
如錢夫人因生產而住院三天。其懷孕生產屬自然行為,基本上保險公司不理賠。

5、不孕症治療、人工受孕,非以治療為目的的避孕及絕育手術:
如錢夫人生產後,想要永久避孕,故以外科手術結紮輸卵管。因其不屬於必要性醫療,所以保險公司不予理賠。

錢夫人在樹樹醫院附設的醫美中心,進行全身大改造,術後為了照料整型傷口,便在醫院住了三個晚上,出院之後,錢夫人拿…


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